Estetik diş hekimliğinin en epeyce odaklandığı konsept “gülüş tasarımı” olmuştur. Laminate veneerlerin geliştirilmesi, bonding tekniklerinin hayata geçirilmesini takiben kuron uzunluğu uzatma cerrahisi ile bir arada estetik kuralların dudak-dişeti-diş morfolojisi üzerinde uygulanması ile oluşturulan yeni gülüşler bu konseptin içeriğini oluşturmaktaydı. Son periyotta gülüş dizaynının değerlendirilmesinde alan genişletilerek fasiyal tahlil ile birlikte intraoral dokuların peri-oral ve fasiyal görünümle uyuşmasını hedefleyen bir bakış açısı yakalanmıştır. Bu yaklaşım çerçevesinde uygulama formları olarak kuron uzunluğu uzatma ve protetik süreçlerin yanısıra botulinum toksinleri (BTX) ve doku doldurucular (dermal fillerler) kullanılarak peri-oral bölgede yeni doku hacimleri yaratılmakta ve estetiği arttırıcı düzenlemelere gidilmektedir. Yakın vakit içindera kadar dermal filler, BTX, peeling, IPL (intensive pulse light) üzere sistemler medikal estetik uzmanları, dermatolog ve plastik cerrahlarca kullanılmaktaydı. Dental laserlerde yaşanan gelişmeler ve çeşitli dalga uzunluklarının diş hekimliğinde rutin tedaviler ortasına girmesi daha sonrasında elinde bu tıp aygıt bulunan diş doktorlarının fasiyal estetik tedavilerine ilgi duyması kaçınılmazdı. Bu trendi, medikal estetik eserleri üreten firmaların pazar hisselerini genişletmek için diş tabiplerine yönelmesi de pekiştirdi. Diş doktorlarının fasiyal estetik uygulamalarına en yaygın olarak el attığı ve bununla birlikte tıp kolları içinde “medikal estetik” branşının da doğduğu ülke olan İtalya’dan bir örnek vermek gerekirse 6 bin plastik cerrahın bulunduğu bu pazarda 56 bin diş tabibi çalışmaktadır ve ötürüsı ile üretici firmalar eser kullanmasının yaygınlaştırılması gayesi ile diş tabiplerine yönelik fasiyal estetik kursları düzenlemekte, Padova Üniversitesi bünyesinde yalnızca diş tabiplerine yönelik bir fasiyal estetik master programı bulunmaktadır. Bu makalede yeni gülüş tasarımı konsepti ele alınacaktır.
Fasiyal Tahlil
Yüz özelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral bölgede yapılacakların planlanması, yüz karakteristiğine uygun diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner çalışmalarda öteki branşları yüzün öteki alanlarında yapılacak süreçler için planlamaya dahil etmek gayeleri ile yapılan bir çalışmadır. Fasiyal tahlil için inspeksiyon ve sefalometrik tahlilin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır. Bu hedefle klinik ortamında tripod, 50mm yahut 24-105mm geniş açı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında fayda vardır. Fasiyal tahlilde erkek ve bayanların karakteristik yüz çizgileri, zygoma özellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve çizgilenmeler incelenir (resim 1-3). Yüz karakteristiğini belirleyen morfotiplere uygun diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi alanı haricinde kalan bölgeler için planlama ve uygulamalar bahislerinde olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik uzmanı, dermatolog yahut plastik cerraha yönlendirilir. Bu prestijle diş doktorunun multidispliner bir bakış açısına sahip olması gereklidir.
Kuron uzunluğu uzatma
Kuron Uzunluğu Uzatma (KBU) başlangıçta klinik kuron uzunluğu kısalmış doğal desteklerde kuron-köprü retansiyonunu arttırmak hedefi ile ortaya atılmış, akabinde “estetik dişhekimliği”nin gelişmesi ve birebir vakitte “gülüş tasarımı” yaklaşımının yerleşmesi ile yaygınlık kazanmıştır (resim 4-8).(1-4) Estetik dişhekimliğinde KBU’nın gayesi gülümseme anında üst dudak gülme çizgisinin altında kalan ve istenmeyen biçimde görülen mukoza kısmının dikey olarak azaltılmasıdır.(5) Son senelerda misal gayeye ulaşmak için botulinum toksinlerinin kullanması da uygulamaya girmiştir.(6) KBU sürecinde birinci adım özgür dişeti kenarından krestal kemiğe kadar olan “biyolojik genişliği” ölçmek için anestezi altında periodontal sond ile yapılan ve ingilizce “sounding” olarak isimlendirilen sondalama sürecidir.(7) Bu sounding ölçümü ile saptanan genişlik enzisydaha sonrasında oluşturulan yeni özgür dişeti sınırı ile kemik içinde motamot korunmalıdır. Bunun tek istisnası 3mm ve daha derin olan sulkuslarda patolojik cebi elimine etmek için başlangıç genişliğinin azaltılacağı durumdur (ki aslına bakarsanız cep varlığında oluşum patolojik olduğu için biyolojik genişlikten kelam edilemez). Sulkus derinliklerinin fizyolojik hudutlar dahilinde olduğu olaylarda ise biyolojik kalınlığı sabit tutmak için krestal kemikte aşındırma yapmak gereklidir. Konvansiyonel olarak KBU süreci flap kaldırılarak ve krestal kemiğin döner aletler ile aşındırılması formunda yapılır. Bu teknikte postoperative yumuşak doku uygunlaşması ve özgür dişeti kenarının stabilizasyonu için 4 ile 6 hafta içinde bir süre beklenilmek durumundadır.(8,9)
KBU düzgünleşme vaktini azaltmaya yönelik teşebbüslerde 25.000Hz titreşimle çalışan ultrasonik ve piezoelektrik prensibi ile işleyen “piezosurgery” jenerik isimli aygıtlar kullanılmıştır. Piezosurgery döner aletlere bakılırsa daha az travmatik ve postoperatif normalizasyon daha süratli olmakla birlikte güzelleşme mühletinin bir daha 4 hafta cıvarında olduğu saptanmıştır.(10,11)
Son on yılda gülüş tasarımı hedefli KBU süreçlerinde flapsız-kapalı teknikle erbiyum laserleri (Er:YAG) kullanılmaya başlanılmıştır.(12-14) Bu teknik güzelleşme müddetini dramatik bir halde 2 haftaya indirmektedir.(15) KBU’da Er:YAG laser kullanım tekniği, laser ucu noktasal olarak diş uzun eksenine parallel ve kök yüzebir daha dik yahut açılı gelmeyecek biçimde apikale gerçek yönlendirilerek laser ışını verilir ve kemik hissedilinceye kadar ilerlenir (resim 5). Yan yana noktalar tüm kole etrafında tamamlandıktan daha sonra sirküler olarak da çalışılabilir. Laser ucu pseudokontakt modda çalışılmalı ve kemiğe baskı uygulanmadan ablasyonun oluşması sağlanmalıdır. Derinlik ayarını saptamak için laser tipinin üstündeki referans noktalarından yararlanılabilir yahut suda çıkmayan kalem ile işaretlenebilir. Sonuçta krestal kemik istenieln derinlikte kole çizgisi boyunca flap kaldırmaya gerek kalmadan intrasulkuler olarak kaldırılmış olur. Kapalı teknik kör bir teşebbüs olduğu için eleştirilmekle birlikte yapılan hayvan çalışmalarında açık teknikle benzeri olduğu ortaya konmuştur. (16)
Gummy Smile hadiselerinin rehabilitasyonunda klasik kuron uzunluğu uzatma sürecinin öngörülebilir sonuçları olmasına ve metodun geçerliliği kanıtlanmış bulunmasına rağmen süreç daha sonrası düzgünleşme devrinin uzunluğu bir dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmaya yönelik olarak piezosurgery ve erbiyum laserleri kullanıma girmiştir. Piezosurgery aygıtı döner aletler ile kıyaslandığında daha az travmaya sebep olmaktadır.(17) Lakin bu metodda da flap kaldırılması gerekmektedir ki bu güzelleşmeyi uzatan bir uygulamadır. Çünkü flap kaldırarak periost kortikal kemikten ayrıldığı takdirde iltihabi değişiklikler başlamakta, periost içersindeki damarlardan kanlanan kortikalde beslenme eksikliğine ve iltihabi sürece bağlı rezorpsiyon meydana gelmektedir. Ağrı, ödem ve iltihap flap cerrahisinde görülen özellikler olarak karşımıza çıkmaktadır.(18,19) ötürüsı ile flap kaldırmayı gerektirmeyecek bir metod bu istenmeyen tesirleri ortadan kaldırabilecektir. Erbiyum laserlerin en büyük avantajı flapsız cerrahiye uygun olmalarıdır. Erbiyum laserlerin safir ya da kuartz uçları sulkus içersine yerleştirilerek çalışıldığında kortikal kemiğe kadar ulaşarak dekortikasyon yapabilmektedir. Laser ucunda derinlik işaretlemesi yapılarak istenilen ölçüde kemik ablasyon ile ortadan kaldırılmaktadır. Sement ve kök yüzebir daha ziyan verilmemesi için laser uçlarının çalışılırken dişin uzun aksına parallel olarak pozisyonlandırılması gerekmektedir. Sulkus içine yerleştirilen laser ucu güç verilmeye başladığında apikale hakikat hareket ettirilir. Sulkus tabanında bağ dokusunun yavaşça direnci geçildikten daha sonra kemik ile karşılaşıldığında yavaşça bir kontakt hissi elde edilir (tactile feedback) ve bu etapta baskı uygulanmaksızın ablasyona devam edilerek istenilen derinliğe ulaşılır. Noktasal olarak kuronalden apikale yanlışsız girilerek yan yana ilerlenir ve diş etrafında bir daire tamamlanır. Daire tamamlandıktan daha sonra çevresel hareketlerle de ablasyona devam edilebilir. Bahsedilen operasyon modu yumuşak ve sert dokuların termo-mekanik ablasyon aracılığı ile flap kaldırmaya gerek kalmaksızın istenilenmiktarda açılmasını sağlar. Kemik yüzeyinde oluşturulan sistemsiz alanlardaki çıkıntılar Gracey küretler kullanılarak yapılan subgingival küretaj ile düzeltilirler.
Nasolabial Bölge İndirme “Gülüş Tasarımı” Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi)
Botulinum toksinlerinin (BTX) tıbbın öteki kısımlarında olduğu üzere dişhekimliğinde kullanması da 2000’li yıllar prestiji ile rutine girme yolundadır. Gülüş dizaynında BTX kullanılarak burun-dudak ortası bölgenin paralizisi ile üst dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile’ın kompensasyonu hedeflenir. Intraoral BTX uygulamasında spina nasalis anterior’a 8mm derinlikte 45 açı ile; ala nasi 4mm lateraline çift taraflı olarakmukoza üzerinden 2mm derinlikte m.orbicularis oris’e 90 açı ile enjeksiyonlar yapılır (doz 1ml dilüe, 5-10U BTX-A) (resim 6,7). Beş ünitelik dozda 3.6mm ve 10U’luk dozda 6.4mm dudak örtmesi elde edilebildiği bildirilmiştir.(20)
Günümüzde BTX kullanması, estetik maksatlı uygulamaların haricinde, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve müsküler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz bölgesi distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas sorunlarının estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına yahut dolgu gereçleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve öbür ağrı denetimlerinde, ortognatik cerrahi daha sonrası m.geniohiyoideus’un inaktive edilmesi BTX’un esas kullanım alanlarıdır.(21,22)
Peri-Oral Bölgede Dermal Filler Uygulamaları
Gülüş dizaynını tamamlayan ögelerden biri de dudak konturlarıdır. Son devirde peri-oral bölgede dudaklara hacim kazandırmak gayeli dermal filler materyallerinden yararlanılmaktadır. Dermal filler olarak epeyce çeşitli materyaller kullanılabilir. Bunlar içinde çift bağlı hyalüronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır. Hyaluronik asit, insan bedenindeki çeşitli dokularda ve sıvılarda doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hücre dışı matriksinin %50’sinden çoksını oluşturur. Doku tonusunu sağlar, en enteresan özelliklerinden biri de önemli ölçüde su tutabilmesi, bu biçimdelikle cildi uygun biçimde ve doğal olarak nemlendirmesi, bireye gençlere mahsus ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit uygulamasının muvaffakiyetini arttırmak için öncesinde cildin meyyit dokulardan arındırılmasını amaçlayan peeling ve nem oranını arttıtıcı mezoterapik yoldan özgür hyalüronik asit (çapraz bağlı olmayan ve daha süratli degrade olan) uygulanır. Çapraz bağlı yahut hür hyalüronik asit uygulamalarına Biyorevitalizasyon ismi verilmektedir.
Hyalüronik asit bununla birlikte fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen üzere hücre dışı matriksin öbür bileşenleri için fizyolojik ortamın optimal seviyede bulunmasına katkıda bulunur. Hyalüronik asidin bir başka değeri de hür radikallere karşı gerek moleküler yükü gerekse kimyasal yapısı niçiniyle scavenger(süpürücü) tesirine sahip olmasıdır. Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, özel bağlayıcı moleküllerin eklenmesi ile çpraz bağlı çift zincir haline getirilerek sentetik dolgu gerecine dönüştürülür. Bağlayıcı moleküller fazlaca çeşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir. BDDE, cross–linking (çapraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma casusudur.Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikülasyon prosesi sırasında belli bir ölçüde kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yüksek ölçüde bozulmaya yol açmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Lakin bağlayıcı casusların ortak özellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir. Bu niçinle çapraz bağlı hyalüronik asit kullanmasında dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Çapraz bağlı hyalüronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:
• müdahale edilecek bölgenin yakınlarında ateşli yahut mikrobik bir rahatsızlık olması;
• Keloidlere karşı çok hassaslık;
• içeriklere alerjik olma hali;
• bağışıklık sistemi hastalıkları;
• ciltte kronik patoloji halleri;
• pıhtılaşmaya bağlı hastalıklar yahut antikoagulan tedavilerin sürdürülüyor olması.
Dudak konturlarının bariz hale getirmesi amaçlanan uygulamada vermillion çizgisi dahilinde hacim verilmek istenilen düzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Olayın beslenme ve ömür alışkanlıklarına nazaran 3 ile 6 ay içinde değişen bir tesir gösterir (resim 3). Müdahale sırasında her çeşitten cilt altı uygulamada dikate alınan noktalara tıpkı biçimde itina gösterilmelidir. Müdahale tipolojisine bağlı olağan şartlarda enjeksiyon niçiniyle ortaya çıkabilecek her türlü risk burada da mevcuttur. Tedavi mühletince antikoagülan ilaçların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; zira enjekte edilen yerlerde kanama ihtimali en aza inmelidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit, göğüs, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan yerlerde asla kullanılamaz. Tedavi daha sonrasında şişme ve kızarma durumu tümüyle geçene kadar uygulama yapılan bölgeler çok sıcaktan (güneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.
Sonuç
Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni devirde dental yapıların fasiyal oluşumlarla ahengi ön plana çıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi hallerinde çeşitlilik ortaya çıkarak periodontal-protetik süreçlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan metotlar de devreye girmiştir.
22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Tababet ve Şuabatı San’atlarının Şekli İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. unsurundaki ”Dişçilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ilişkin ameliyelerin icrasına munhasırdır” halindeki karar değiştirilerek:
”Diş tabibi, insan sıhhatine ait olarak, dişlerin, diş etlerinin ve
bunlarla direkt ilişkili olan ağız ve çene dokularının sıhhatinin korunması,
hastalıklarının ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi
ile ilgili her türlü mesleksel faaliyeti icra etmeye yetkilidir.” halini almıştır. bu biçimdelikle diş hekimliğinde medikal estetik formların kullanılmasını içeren dünyadaki gelişmelere emsal yaklaşımların, yakın vakitte ülkemizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.
Doç.Dr.Tosun Tosun.
KAYNAKLAR
1) Palomo F, Kopczyk RA.Rationale and methods for crown lengthening.J Am Dent Assoc. 1978 Feb;96(2):257-60.
2) Miller PD Jr.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery.Dent Clin North Am. 1988 Apr;32(2):287-306. Review.
3) Nixon RL.Smile showcase–redesigning the narrow smile.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Jun-Jul;3(4):45-50.
4) Feigenbaum N.The challenge of cost restrictions in smile design.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Sep;3(6):41-4.
5) Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 Nov-Dec;57(6):666-71.
6)Tosun T. Dişhekimliğinde Botulinum Toksinleri.Istanbul.
7) Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG.Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width.J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468-74.
8) Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study.J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.
9) Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study.J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1288-94.
10) Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP.Osseous response following resective therapy with piezosurgery.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9.
11) Vercellotti T, Pollack AS.A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.Compend Contin Educ Dent. 2006 May;27(5):319-25.
12) Flax HD, Radz GM.Closed-flap laser-assisted esthetic dentistry using Er:YSGG technology.Compend Contin Educ Dent. 2004 Aug;25(8):622, 626, 628-30
13) Lowe RA.Clinical use of the Er,Cr: YSGG laser for osseous crown lengthening: redefining the standard of deva.Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May;18(4):S2-9
14) Magid KS, Strauss RA.Laser use for esthetic soft tissue modification.Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):525-45
15)Tosun T. Clinical effectiveness of Er:YAG laser in crown lengthening procedure, 2nd Congress of World Federation for Laser Dentistry European Division May 14-17, 2009 Istanbul.
16)Tosun, T.” Comparison of flapless crown lengthening by Er:YAG versus conventional open surgery by rotary instruments: an animal model study” Academy of Laser Dentistry, Miami Meeting 14-17 April 2010 Miami, FL, USA.
17) Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U.Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments.Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5. Epub 2008 Mar 26.
18)Nobuto T, Imai H, Suwa F, Kono T, Suga H, Jyoshi K, Obayashi K. Microvascular Response in the Periodontal Ligament Following Mucoperiosteal Flap Surgery. J Periodontol 2003:74:4, 521-528
19)Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry.Journal of Clinical Periodontology 2007:34:10, 903-911
20)Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
21)Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
22)Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions.Evid Based Dent. 2009;10(2):53.
Fasiyal Tahlil
Yüz özelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral bölgede yapılacakların planlanması, yüz karakteristiğine uygun diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner çalışmalarda öteki branşları yüzün öteki alanlarında yapılacak süreçler için planlamaya dahil etmek gayeleri ile yapılan bir çalışmadır. Fasiyal tahlil için inspeksiyon ve sefalometrik tahlilin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır. Bu hedefle klinik ortamında tripod, 50mm yahut 24-105mm geniş açı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında fayda vardır. Fasiyal tahlilde erkek ve bayanların karakteristik yüz çizgileri, zygoma özellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve çizgilenmeler incelenir (resim 1-3). Yüz karakteristiğini belirleyen morfotiplere uygun diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi alanı haricinde kalan bölgeler için planlama ve uygulamalar bahislerinde olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik uzmanı, dermatolog yahut plastik cerraha yönlendirilir. Bu prestijle diş doktorunun multidispliner bir bakış açısına sahip olması gereklidir.
Kuron uzunluğu uzatma
Kuron Uzunluğu Uzatma (KBU) başlangıçta klinik kuron uzunluğu kısalmış doğal desteklerde kuron-köprü retansiyonunu arttırmak hedefi ile ortaya atılmış, akabinde “estetik dişhekimliği”nin gelişmesi ve birebir vakitte “gülüş tasarımı” yaklaşımının yerleşmesi ile yaygınlık kazanmıştır (resim 4-8).(1-4) Estetik dişhekimliğinde KBU’nın gayesi gülümseme anında üst dudak gülme çizgisinin altında kalan ve istenmeyen biçimde görülen mukoza kısmının dikey olarak azaltılmasıdır.(5) Son senelerda misal gayeye ulaşmak için botulinum toksinlerinin kullanması da uygulamaya girmiştir.(6) KBU sürecinde birinci adım özgür dişeti kenarından krestal kemiğe kadar olan “biyolojik genişliği” ölçmek için anestezi altında periodontal sond ile yapılan ve ingilizce “sounding” olarak isimlendirilen sondalama sürecidir.(7) Bu sounding ölçümü ile saptanan genişlik enzisydaha sonrasında oluşturulan yeni özgür dişeti sınırı ile kemik içinde motamot korunmalıdır. Bunun tek istisnası 3mm ve daha derin olan sulkuslarda patolojik cebi elimine etmek için başlangıç genişliğinin azaltılacağı durumdur (ki aslına bakarsanız cep varlığında oluşum patolojik olduğu için biyolojik genişlikten kelam edilemez). Sulkus derinliklerinin fizyolojik hudutlar dahilinde olduğu olaylarda ise biyolojik kalınlığı sabit tutmak için krestal kemikte aşındırma yapmak gereklidir. Konvansiyonel olarak KBU süreci flap kaldırılarak ve krestal kemiğin döner aletler ile aşındırılması formunda yapılır. Bu teknikte postoperative yumuşak doku uygunlaşması ve özgür dişeti kenarının stabilizasyonu için 4 ile 6 hafta içinde bir süre beklenilmek durumundadır.(8,9)
KBU düzgünleşme vaktini azaltmaya yönelik teşebbüslerde 25.000Hz titreşimle çalışan ultrasonik ve piezoelektrik prensibi ile işleyen “piezosurgery” jenerik isimli aygıtlar kullanılmıştır. Piezosurgery döner aletlere bakılırsa daha az travmatik ve postoperatif normalizasyon daha süratli olmakla birlikte güzelleşme mühletinin bir daha 4 hafta cıvarında olduğu saptanmıştır.(10,11)
Son on yılda gülüş tasarımı hedefli KBU süreçlerinde flapsız-kapalı teknikle erbiyum laserleri (Er:YAG) kullanılmaya başlanılmıştır.(12-14) Bu teknik güzelleşme müddetini dramatik bir halde 2 haftaya indirmektedir.(15) KBU’da Er:YAG laser kullanım tekniği, laser ucu noktasal olarak diş uzun eksenine parallel ve kök yüzebir daha dik yahut açılı gelmeyecek biçimde apikale gerçek yönlendirilerek laser ışını verilir ve kemik hissedilinceye kadar ilerlenir (resim 5). Yan yana noktalar tüm kole etrafında tamamlandıktan daha sonra sirküler olarak da çalışılabilir. Laser ucu pseudokontakt modda çalışılmalı ve kemiğe baskı uygulanmadan ablasyonun oluşması sağlanmalıdır. Derinlik ayarını saptamak için laser tipinin üstündeki referans noktalarından yararlanılabilir yahut suda çıkmayan kalem ile işaretlenebilir. Sonuçta krestal kemik istenieln derinlikte kole çizgisi boyunca flap kaldırmaya gerek kalmadan intrasulkuler olarak kaldırılmış olur. Kapalı teknik kör bir teşebbüs olduğu için eleştirilmekle birlikte yapılan hayvan çalışmalarında açık teknikle benzeri olduğu ortaya konmuştur. (16)
Gummy Smile hadiselerinin rehabilitasyonunda klasik kuron uzunluğu uzatma sürecinin öngörülebilir sonuçları olmasına ve metodun geçerliliği kanıtlanmış bulunmasına rağmen süreç daha sonrası düzgünleşme devrinin uzunluğu bir dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmaya yönelik olarak piezosurgery ve erbiyum laserleri kullanıma girmiştir. Piezosurgery aygıtı döner aletler ile kıyaslandığında daha az travmaya sebep olmaktadır.(17) Lakin bu metodda da flap kaldırılması gerekmektedir ki bu güzelleşmeyi uzatan bir uygulamadır. Çünkü flap kaldırarak periost kortikal kemikten ayrıldığı takdirde iltihabi değişiklikler başlamakta, periost içersindeki damarlardan kanlanan kortikalde beslenme eksikliğine ve iltihabi sürece bağlı rezorpsiyon meydana gelmektedir. Ağrı, ödem ve iltihap flap cerrahisinde görülen özellikler olarak karşımıza çıkmaktadır.(18,19) ötürüsı ile flap kaldırmayı gerektirmeyecek bir metod bu istenmeyen tesirleri ortadan kaldırabilecektir. Erbiyum laserlerin en büyük avantajı flapsız cerrahiye uygun olmalarıdır. Erbiyum laserlerin safir ya da kuartz uçları sulkus içersine yerleştirilerek çalışıldığında kortikal kemiğe kadar ulaşarak dekortikasyon yapabilmektedir. Laser ucunda derinlik işaretlemesi yapılarak istenilen ölçüde kemik ablasyon ile ortadan kaldırılmaktadır. Sement ve kök yüzebir daha ziyan verilmemesi için laser uçlarının çalışılırken dişin uzun aksına parallel olarak pozisyonlandırılması gerekmektedir. Sulkus içine yerleştirilen laser ucu güç verilmeye başladığında apikale hakikat hareket ettirilir. Sulkus tabanında bağ dokusunun yavaşça direnci geçildikten daha sonra kemik ile karşılaşıldığında yavaşça bir kontakt hissi elde edilir (tactile feedback) ve bu etapta baskı uygulanmaksızın ablasyona devam edilerek istenilen derinliğe ulaşılır. Noktasal olarak kuronalden apikale yanlışsız girilerek yan yana ilerlenir ve diş etrafında bir daire tamamlanır. Daire tamamlandıktan daha sonra çevresel hareketlerle de ablasyona devam edilebilir. Bahsedilen operasyon modu yumuşak ve sert dokuların termo-mekanik ablasyon aracılığı ile flap kaldırmaya gerek kalmaksızın istenilenmiktarda açılmasını sağlar. Kemik yüzeyinde oluşturulan sistemsiz alanlardaki çıkıntılar Gracey küretler kullanılarak yapılan subgingival küretaj ile düzeltilirler.
Nasolabial Bölge İndirme “Gülüş Tasarımı” Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi)
Botulinum toksinlerinin (BTX) tıbbın öteki kısımlarında olduğu üzere dişhekimliğinde kullanması da 2000’li yıllar prestiji ile rutine girme yolundadır. Gülüş dizaynında BTX kullanılarak burun-dudak ortası bölgenin paralizisi ile üst dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile’ın kompensasyonu hedeflenir. Intraoral BTX uygulamasında spina nasalis anterior’a 8mm derinlikte 45 açı ile; ala nasi 4mm lateraline çift taraflı olarakmukoza üzerinden 2mm derinlikte m.orbicularis oris’e 90 açı ile enjeksiyonlar yapılır (doz 1ml dilüe, 5-10U BTX-A) (resim 6,7). Beş ünitelik dozda 3.6mm ve 10U’luk dozda 6.4mm dudak örtmesi elde edilebildiği bildirilmiştir.(20)
Günümüzde BTX kullanması, estetik maksatlı uygulamaların haricinde, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve müsküler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz bölgesi distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas sorunlarının estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına yahut dolgu gereçleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve öbür ağrı denetimlerinde, ortognatik cerrahi daha sonrası m.geniohiyoideus’un inaktive edilmesi BTX’un esas kullanım alanlarıdır.(21,22)
Peri-Oral Bölgede Dermal Filler Uygulamaları
Gülüş dizaynını tamamlayan ögelerden biri de dudak konturlarıdır. Son devirde peri-oral bölgede dudaklara hacim kazandırmak gayeli dermal filler materyallerinden yararlanılmaktadır. Dermal filler olarak epeyce çeşitli materyaller kullanılabilir. Bunlar içinde çift bağlı hyalüronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır. Hyaluronik asit, insan bedenindeki çeşitli dokularda ve sıvılarda doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hücre dışı matriksinin %50’sinden çoksını oluşturur. Doku tonusunu sağlar, en enteresan özelliklerinden biri de önemli ölçüde su tutabilmesi, bu biçimdelikle cildi uygun biçimde ve doğal olarak nemlendirmesi, bireye gençlere mahsus ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit uygulamasının muvaffakiyetini arttırmak için öncesinde cildin meyyit dokulardan arındırılmasını amaçlayan peeling ve nem oranını arttıtıcı mezoterapik yoldan özgür hyalüronik asit (çapraz bağlı olmayan ve daha süratli degrade olan) uygulanır. Çapraz bağlı yahut hür hyalüronik asit uygulamalarına Biyorevitalizasyon ismi verilmektedir.
Hyalüronik asit bununla birlikte fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen üzere hücre dışı matriksin öbür bileşenleri için fizyolojik ortamın optimal seviyede bulunmasına katkıda bulunur. Hyalüronik asidin bir başka değeri de hür radikallere karşı gerek moleküler yükü gerekse kimyasal yapısı niçiniyle scavenger(süpürücü) tesirine sahip olmasıdır. Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, özel bağlayıcı moleküllerin eklenmesi ile çpraz bağlı çift zincir haline getirilerek sentetik dolgu gerecine dönüştürülür. Bağlayıcı moleküller fazlaca çeşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir. BDDE, cross–linking (çapraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma casusudur.Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikülasyon prosesi sırasında belli bir ölçüde kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yüksek ölçüde bozulmaya yol açmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Lakin bağlayıcı casusların ortak özellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir. Bu niçinle çapraz bağlı hyalüronik asit kullanmasında dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Çapraz bağlı hyalüronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:
• müdahale edilecek bölgenin yakınlarında ateşli yahut mikrobik bir rahatsızlık olması;
• Keloidlere karşı çok hassaslık;
• içeriklere alerjik olma hali;
• bağışıklık sistemi hastalıkları;
• ciltte kronik patoloji halleri;
• pıhtılaşmaya bağlı hastalıklar yahut antikoagulan tedavilerin sürdürülüyor olması.
Dudak konturlarının bariz hale getirmesi amaçlanan uygulamada vermillion çizgisi dahilinde hacim verilmek istenilen düzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Olayın beslenme ve ömür alışkanlıklarına nazaran 3 ile 6 ay içinde değişen bir tesir gösterir (resim 3). Müdahale sırasında her çeşitten cilt altı uygulamada dikate alınan noktalara tıpkı biçimde itina gösterilmelidir. Müdahale tipolojisine bağlı olağan şartlarda enjeksiyon niçiniyle ortaya çıkabilecek her türlü risk burada da mevcuttur. Tedavi mühletince antikoagülan ilaçların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; zira enjekte edilen yerlerde kanama ihtimali en aza inmelidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit, göğüs, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan yerlerde asla kullanılamaz. Tedavi daha sonrasında şişme ve kızarma durumu tümüyle geçene kadar uygulama yapılan bölgeler çok sıcaktan (güneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.
Sonuç
Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni devirde dental yapıların fasiyal oluşumlarla ahengi ön plana çıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi hallerinde çeşitlilik ortaya çıkarak periodontal-protetik süreçlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan metotlar de devreye girmiştir.
22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Tababet ve Şuabatı San’atlarının Şekli İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. unsurundaki ”Dişçilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ilişkin ameliyelerin icrasına munhasırdır” halindeki karar değiştirilerek:
”Diş tabibi, insan sıhhatine ait olarak, dişlerin, diş etlerinin ve
bunlarla direkt ilişkili olan ağız ve çene dokularının sıhhatinin korunması,
hastalıklarının ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi
ile ilgili her türlü mesleksel faaliyeti icra etmeye yetkilidir.” halini almıştır. bu biçimdelikle diş hekimliğinde medikal estetik formların kullanılmasını içeren dünyadaki gelişmelere emsal yaklaşımların, yakın vakitte ülkemizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.
Doç.Dr.Tosun Tosun.
KAYNAKLAR
1) Palomo F, Kopczyk RA.Rationale and methods for crown lengthening.J Am Dent Assoc. 1978 Feb;96(2):257-60.
2) Miller PD Jr.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery.Dent Clin North Am. 1988 Apr;32(2):287-306. Review.
3) Nixon RL.Smile showcase–redesigning the narrow smile.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Jun-Jul;3(4):45-50.
4) Feigenbaum N.The challenge of cost restrictions in smile design.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Sep;3(6):41-4.
5) Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 Nov-Dec;57(6):666-71.
6)Tosun T. Dişhekimliğinde Botulinum Toksinleri.Istanbul.
7) Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG.Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width.J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468-74.
8) Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study.J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.
9) Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study.J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1288-94.
10) Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP.Osseous response following resective therapy with piezosurgery.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9.
11) Vercellotti T, Pollack AS.A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.Compend Contin Educ Dent. 2006 May;27(5):319-25.
12) Flax HD, Radz GM.Closed-flap laser-assisted esthetic dentistry using Er:YSGG technology.Compend Contin Educ Dent. 2004 Aug;25(8):622, 626, 628-30
13) Lowe RA.Clinical use of the Er,Cr: YSGG laser for osseous crown lengthening: redefining the standard of deva.Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May;18(4):S2-9
14) Magid KS, Strauss RA.Laser use for esthetic soft tissue modification.Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):525-45
15)Tosun T. Clinical effectiveness of Er:YAG laser in crown lengthening procedure, 2nd Congress of World Federation for Laser Dentistry European Division May 14-17, 2009 Istanbul.
16)Tosun, T.” Comparison of flapless crown lengthening by Er:YAG versus conventional open surgery by rotary instruments: an animal model study” Academy of Laser Dentistry, Miami Meeting 14-17 April 2010 Miami, FL, USA.
17) Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U.Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments.Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5. Epub 2008 Mar 26.
18)Nobuto T, Imai H, Suwa F, Kono T, Suga H, Jyoshi K, Obayashi K. Microvascular Response in the Periodontal Ligament Following Mucoperiosteal Flap Surgery. J Periodontol 2003:74:4, 521-528
19)Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry.Journal of Clinical Periodontology 2007:34:10, 903-911
20)Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.
21)Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
22)Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions.Evid Based Dent. 2009;10(2):53.