Beden içersine yerleştirilen ve bir doku yahut organın fonksiyonunu yerine getiren yapay cisimlere tıpta “implant” ismi verilir. Sözcük kökeni olarak “implant”, Latince “implantare”, bitki ekmek fiilinden türemiştir. Ağız içersinde diş kökü fonksiyonunu görmek üzere yerleştirilen yapay ögelere da implant denilmektedir. Ağız içersinde kullanılan yapay köklerin öbür eşanlamlı isimleri diş implantı, dental implant, oral implant, kemikiçi implant ve bu sonuncusunun eşanlamlısı olan endossöz implant sözcükleridir. Diş implantlarının genel tarifini “eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere takviye veren unsurlar” olarak özetleyebiliriz.
Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin yerine yeşim taşı vs üzere yapay unsurlar çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD’de Greenfield birinci diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar pek hayli dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara emsal uygulamalar yapmışlardır. Lakin bu yaklaşım ve uğraşların hepsi ampirik uygulamalar olarak ve hadise raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır. Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum içindeki sıkı adaptasyonu fark ederek mevzuyu daha ayrıntılı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni “osseointegrasyon” olarak isimlendirip ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant içinde, ışık mikroskobu seviyesinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Tıpkı araştırıcılar ondan sonrasında bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi içinde direkt yapısal ve fonksiyonel bağlantı’ tarifi ile pekiştirmişlerdir. İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik hadiselerinin sabit protezler ile rehabilitasyonu hedefiyle uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 senelerındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak mevzunun bilimsel platforma oturmasında öncülük etmişlerdir.
Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır. Başlangıçta total dişsizlik hadiselerinin rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, vakit içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanması çok yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana maksadı osseointegre implantlar ve bunlardan takviye alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur. Adell (1) tarafınca kök halindeki implantlar için tanım edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 periyotlu sürat ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve uzunluğuna muadil kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 zaman sürat ile implant yivlerinin kemik ortasında açılması ve implantın da birebir sürat ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine mahsus olan bu metoda Branemark yolu (isim modum Branemark) ismi verilmiştir (44).
Branemark sistemine ilişkin cerrahi metot, silindir ve vida halindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile öbür implant sistemlerince de dakikadaki periyot suratı prestijiyle kimi farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem ortasında kendine has olması, birtakım sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının sonunda çekiç ile yerleştirme üzere farklılıklar oluşmasına karşın, temelde düşük evreli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi temelleri kabul bakılırsarek uygulanmaktadır (40). pek epey araştırıcı üstte kelamı geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek yerine, atravmatik hassas cerrahi süreç (atraumatic meticolous surgical procedure) terimini tercih etmektedirler (44).
Kök formundaki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki üzeredir:
– Hadisenin durumuna bakılırsa genel anestezi, sedasyon yahut lokal anestezi uygulaması;
– Krestal yada vestibüler ensizyon;
– Mukoperiostal flap kaldırılması;
– Kullanılan implant sistemine ilişkin frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna uygun olarak kullanılması;
– Dakikada makul bölüm sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika mühlet ile 43°C ısıdan üstüne tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken azamî suratın dakikada 2000 bölüm olması gerektiğini bildirmiştir. Buna rağmen Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde azamî 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika sürat ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika sürat ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik bölgelere bakılırsa farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart süratlerde çalışmanın kâfi olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük süratte çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir. İmplantın yerleştirilmesi sırasında, rastgele bir enfeksiyon yahut yabancı cisim tepkisine yol açmamak için, implant yüzeyi muhakkak kontamine edilmemelidir. Rastgele bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum yahut titanyum kaplama olması gereklidir. İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3).
Güzelleşme periyodu olarak isimlendirilen bu müddet alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe bakılırsa uygulanan implantlara tam gömük (submerged) yahut cerrahi uygulamasına nazaran çift cerrahi etaplı (two-stage) implantlar ismi verilmiştir. Buna rağmen bir küme araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal (non-submerged) ve tek cerrahi kademeli (one-stage) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç periyodundan itibaren oluşarak oral flora ile olan alakanın daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek basamaklı ve çift etaplı uygulamalarda kümeler içinde istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi kademeli Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve tıpkı biçimde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık yahut yarı gömük (semi-submergible) olarak isimlendirilen blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).
İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere gereçler yanında en epeyce kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır(5). Günümüzde 600 ‘ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26-47). Rastgele bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant içinde osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine bakılırsa hassas bir cerrahi süreç ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden birinci yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken periyotta ortaya çıkması, başarısızlığın daha fazla cerrahi safhada yapılan yanlışlara yahut uygun olmayan protetik şartlara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Lakin kesin olan husus cerrahi uygulama tekniğinin muvaffakiyet yahut başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki ehemmiyetini ortaya koymaktadır. İmplantasydaha sonrasında, konak bölgede istenen kemik karşılığı remodelasyondur. Kemik karşılığındaki birinci basamak, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik tamiratı kâfi sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin kâfi biçimde beslenmesi ve kemik tamiri için kâfi stimulusun olmasına bağlıdır.
Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın birinci niçinidir. Araştırmaların kararında, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve denetimli bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere malzemeler yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine nazaran ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde kullanılan implantlar yüklü olarak saf titanyumdan üretilmektedirler ve dünya piyasalarında 600 ‘ün üzerinde implant sistemi mevcuttur. Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun periyotta başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik kurallar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel kurallarından bir oburu, kemik içine yerleştirilen implantın her taraftan kemik ile çevrelenmesidir. ötürüsı ile çene kemiklerinin anatomik kurallarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, tıpkı vakitte işlev sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir öge olarak karşımıza çıkmaktadır.
Kimlere implant uygulanıp uygulanmayacağının anlaşılması için evvela olayın genel anemnezinin alınması gereklidir. İmplant tedavisi adayında genel tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan hastalıkları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Bilhassa implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal kontraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar (ör: fibröz displazi, Paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, makus alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda makul kurallar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır. Yaş açısından implant uygulamaları için azami hudut yoktur, lakin taban hudut vardır. Öteki bir değişle genç bireyler için uygulamayı kısıtlayıcı birtakım kurallar vardır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan daha sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu maksatla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu kıymetlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis olayları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en değerli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne üzere kemik dokusu tepkileri yaratacağıdır.
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon kümesi vardır. Her kümede kendine has tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant dayanaklı hareketli protez, 4 implant takviyeli hareketli protez, 5 yahut daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik tahlil uygulanmaktadır. Bu tip olaylarda protetik açıdan ve uzun periyotta kullanım talihini artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanması tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik olayları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik olaylarına nazaran farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması basamağında dikkat edilmesi gereken kendine mahsus kuralları vardır. Bu tip olaylarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş temasıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik hadiselerinde implant-diş teması yapılabileceği üzere, yalnızca implant takviyeli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri içinde yerini almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri niçini ile başka uygulamalardan farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en değerli ögenin planlama safhasında ve cerrahi evrede implant lokalizasyonunu gerçek biçimde gerçekleştirmektir. Birebir oranda değerli öbür bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Kırmızı estetiği sağlamak için, bilhassa anterior bölgelerde, kemik dayanaklı mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki düzeyin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en değerli ögelerden biri de flap dizaynıdır. İmplant uygulaması daha sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, evvelinde varsayım edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların sonucu verilmeli ve olaya uygun flap dizanı seçilmelidir. Rutin olaylarda, papilla kollayıcı flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki öteki dişler ile paralelizasyonu, bilhassa üst çeneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan en önemli meselelerden biridir. Karşımıza çıkan öbür bir sorun de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri tesiri altında vakit içinde gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik sorunlar ile karşılaşılan olaylarda, kullanılan implant sisteminin, düz yahut açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez imali ile sağlanabilir.
Özetle, spesifik muayene, planlama ve uygulama kuralları olan diş implantları 40 yılı aşkın modern-bilimsel implantoloji bilgilerinin de ışığı altında rutin diş hekimliği tedavileri ortasına girmiş ve günümüzde pek epeyce hastaya şifa vermektedirler.
KAYNAKLAR
1. Adell R, Lekholm U, Branemark P-I: Surgical procedures, in Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T(eds); Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Pub.Co.Inc, 1985:211-232.
2. Albrektsson T: Bone tissue response. In Branemark PI, Zarb G,Alberktsson T(eds): Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1985
3. Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986:59:287-296.
4. Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.
5. Albrektsson T, Sennerby L. State of the arka in oral implants. J Clin Periodontol 1991:18:474-481.
6. Altieri JV. Proposed augmentation of popular tooth-numbering systems addressing pontics, implants, and restoration connectors. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:244-245.
7. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner B. Single-Tooth Restorations Supported by Osseointegrated Implants: Results and Experiences From a Prospective Study After 2 to 3 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702–711
8. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:321-329.
9. Arzouman M, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar nerve. Proceedings of the 1991 Annual Meeting of The American Academy of Periodontology, Vancouver, BC. Chicago: American Academy of Periodontology; 1991.
10. Babbush CA, Kirsch A, Mentag PJ, Hill B. Intramobile cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987:2:203-216.
11. Bahat O. Treatment Planning and Placement of Implants in the Posterior Maxillae: Report of 732 Consecutive Nobelpharma Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161
12. Bavitz JB, Harn SD. An Anatomical Study of Mental Neurovascular Bundle-Implant Relationships. Int J Oral Maxillofac Implants1993: 8: 563 – 567
13. Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984.
14. Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985.
15. Brisman D L. The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone Temperature During the Drilling of Implant Sites Int J Oral Maxillofac Implants1996: 11: 35 – 37
16. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.
17. Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984:34:93-97.
18. Carmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG, in Alberktsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Quintessence Pub.Co., Inc.1989 p61-63.
19. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implant Res 1998:9:131-135.
20. Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive membran technique. Italian Journal of Osseointegration 1991:1:14-25.
21. El Charkawi HG, El Wakad MT, Naser ME. Modification of osseointegrated implants for distal-extension prostheses. J Prosthet Dent 1990:64:469-472.
22. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986:44:4
23. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 1985.
24. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151–157.
25. Federation Dentaire Internationale. Two-digit system of designating teeth. Int Dent J 1971:21:104-106.
26. Haanaes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol 1990:17:516-524.
27. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
28. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176-184.
29. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209.
30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991:17:126-131.
31. Lundgren D, Laurell L. Occlusal force pattern during chewing and biting in dentitions restored with fixed bridges of cross-arch extension. II. Unilateral posterior two-unit cantilevers. J Oral Rehabil 1986:13;191-203.
32. Matthews L, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg 1972;54A:297–308.
33. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg 1978:60:150.
34. Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location: A clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7:37-40.
35. National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA 1988:117:509-13.
36. Rosenquist B. Implant Placement in Combination With Nerve Transpositioning: Experiences With the First 100 Cases Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:522–531
37. Sandallı P. Blade, bikortikal ve silindir implantlara ilişkin klinik müşahedeler. Türk Oral İmplantoloji Derneği 1. Bilimsel Kongresi, 31 Ekim-3 Kasım 1991, İstanbul. Bilimsel program kitapçığı, sf 36.
38. Sandallı P. Success and failure in oral implantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California, 24-27 Aug, 1995.
39. Schnitman PA, Schulman LB: Dental implants: Benefits and risk, in NIH consensus development conference.U.S.Dept. of Health and Human Services,1979,1-351.
40. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implant II: extraction sockets. Italian J Osseointegration 1991:1:40-54.
41. Swedish Council on Technology Assessment in Health Deva. Bone-anchored implants in the head and neck region. Report from aconference. Stockholm: Civiltryck AB, 1989:91.
42. Tatum OH Jr, Lebowitz S. Anatomic considerations for dental implants . J Oral Implantol 1991; 17:16-21.
43. Uhthoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55:633.
44. Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991:18:488-493.
45. Wachtel HC, Langford A, Bernimoulin JP, Reichart P. Guided bone regeneration next to osseointegrated implants in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:127-135.
46. Wood R M, Moore D L. Grafting of the Maxillary Sinus With Intraorally Harvested Autogenous Bone Prior to Implant Placement. Int J Oral Implantol 1988: 3: 209 – 214
47. Worthington P, Bolender C L, Taylor T D.The Swedish System of Osseointegrated Implants: Problems and Complications Encountered During a 4-Year Trial Period. Int J Oral Maxillofac Implants1987:2: 77 – 84
Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin yerine yeşim taşı vs üzere yapay unsurlar çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD’de Greenfield birinci diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar pek hayli dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara emsal uygulamalar yapmışlardır. Lakin bu yaklaşım ve uğraşların hepsi ampirik uygulamalar olarak ve hadise raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır. Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum içindeki sıkı adaptasyonu fark ederek mevzuyu daha ayrıntılı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni “osseointegrasyon” olarak isimlendirip ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant içinde, ışık mikroskobu seviyesinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Tıpkı araştırıcılar ondan sonrasında bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi içinde direkt yapısal ve fonksiyonel bağlantı’ tarifi ile pekiştirmişlerdir. İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik hadiselerinin sabit protezler ile rehabilitasyonu hedefiyle uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 senelerındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak mevzunun bilimsel platforma oturmasında öncülük etmişlerdir.
Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır. Başlangıçta total dişsizlik hadiselerinin rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, vakit içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanması çok yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana maksadı osseointegre implantlar ve bunlardan takviye alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur. Adell (1) tarafınca kök halindeki implantlar için tanım edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 periyotlu sürat ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve uzunluğuna muadil kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 zaman sürat ile implant yivlerinin kemik ortasında açılması ve implantın da birebir sürat ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine mahsus olan bu metoda Branemark yolu (isim modum Branemark) ismi verilmiştir (44).
Branemark sistemine ilişkin cerrahi metot, silindir ve vida halindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile öbür implant sistemlerince de dakikadaki periyot suratı prestijiyle kimi farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem ortasında kendine has olması, birtakım sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının sonunda çekiç ile yerleştirme üzere farklılıklar oluşmasına karşın, temelde düşük evreli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi temelleri kabul bakılırsarek uygulanmaktadır (40). pek epey araştırıcı üstte kelamı geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek yerine, atravmatik hassas cerrahi süreç (atraumatic meticolous surgical procedure) terimini tercih etmektedirler (44).
Kök formundaki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki üzeredir:
– Hadisenin durumuna bakılırsa genel anestezi, sedasyon yahut lokal anestezi uygulaması;
– Krestal yada vestibüler ensizyon;
– Mukoperiostal flap kaldırılması;
– Kullanılan implant sistemine ilişkin frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna uygun olarak kullanılması;
– Dakikada makul bölüm sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika mühlet ile 43°C ısıdan üstüne tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken azamî suratın dakikada 2000 bölüm olması gerektiğini bildirmiştir. Buna rağmen Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde azamî 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika sürat ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika sürat ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik bölgelere bakılırsa farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart süratlerde çalışmanın kâfi olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük süratte çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir. İmplantın yerleştirilmesi sırasında, rastgele bir enfeksiyon yahut yabancı cisim tepkisine yol açmamak için, implant yüzeyi muhakkak kontamine edilmemelidir. Rastgele bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum yahut titanyum kaplama olması gereklidir. İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3).
Güzelleşme periyodu olarak isimlendirilen bu müddet alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe bakılırsa uygulanan implantlara tam gömük (submerged) yahut cerrahi uygulamasına nazaran çift cerrahi etaplı (two-stage) implantlar ismi verilmiştir. Buna rağmen bir küme araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal (non-submerged) ve tek cerrahi kademeli (one-stage) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç periyodundan itibaren oluşarak oral flora ile olan alakanın daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek basamaklı ve çift etaplı uygulamalarda kümeler içinde istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi kademeli Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve tıpkı biçimde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık yahut yarı gömük (semi-submergible) olarak isimlendirilen blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).
İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere gereçler yanında en epeyce kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır(5). Günümüzde 600 ‘ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26-47). Rastgele bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant içinde osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine bakılırsa hassas bir cerrahi süreç ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden birinci yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken periyotta ortaya çıkması, başarısızlığın daha fazla cerrahi safhada yapılan yanlışlara yahut uygun olmayan protetik şartlara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Lakin kesin olan husus cerrahi uygulama tekniğinin muvaffakiyet yahut başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki ehemmiyetini ortaya koymaktadır. İmplantasydaha sonrasında, konak bölgede istenen kemik karşılığı remodelasyondur. Kemik karşılığındaki birinci basamak, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik tamiratı kâfi sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin kâfi biçimde beslenmesi ve kemik tamiri için kâfi stimulusun olmasına bağlıdır.
Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın birinci niçinidir. Araştırmaların kararında, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve denetimli bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı üzere malzemeler yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine nazaran ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray yahut hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde kullanılan implantlar yüklü olarak saf titanyumdan üretilmektedirler ve dünya piyasalarında 600 ‘ün üzerinde implant sistemi mevcuttur. Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun periyotta başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik kurallar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel kurallarından bir oburu, kemik içine yerleştirilen implantın her taraftan kemik ile çevrelenmesidir. ötürüsı ile çene kemiklerinin anatomik kurallarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, tıpkı vakitte işlev sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir öge olarak karşımıza çıkmaktadır.
Kimlere implant uygulanıp uygulanmayacağının anlaşılması için evvela olayın genel anemnezinin alınması gereklidir. İmplant tedavisi adayında genel tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan hastalıkları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Bilhassa implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal kontraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar (ör: fibröz displazi, Paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, makus alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda makul kurallar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır. Yaş açısından implant uygulamaları için azami hudut yoktur, lakin taban hudut vardır. Öteki bir değişle genç bireyler için uygulamayı kısıtlayıcı birtakım kurallar vardır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan daha sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu maksatla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu kıymetlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis olayları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en değerli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne üzere kemik dokusu tepkileri yaratacağıdır.
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon kümesi vardır. Her kümede kendine has tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant dayanaklı hareketli protez, 4 implant takviyeli hareketli protez, 5 yahut daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik tahlil uygulanmaktadır. Bu tip olaylarda protetik açıdan ve uzun periyotta kullanım talihini artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanması tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik olayları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik olaylarına nazaran farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması basamağında dikkat edilmesi gereken kendine mahsus kuralları vardır. Bu tip olaylarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve uzunluğu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sıhhati, implant-diş temasıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik hadiselerinde implant-diş teması yapılabileceği üzere, yalnızca implant takviyeli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri içinde yerini almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri niçini ile başka uygulamalardan farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en değerli ögenin planlama safhasında ve cerrahi evrede implant lokalizasyonunu gerçek biçimde gerçekleştirmektir. Birebir oranda değerli öbür bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Kırmızı estetiği sağlamak için, bilhassa anterior bölgelerde, kemik dayanaklı mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki düzeyin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en değerli ögelerden biri de flap dizaynıdır. İmplant uygulaması daha sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, evvelinde varsayım edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların sonucu verilmeli ve olaya uygun flap dizanı seçilmelidir. Rutin olaylarda, papilla kollayıcı flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki öteki dişler ile paralelizasyonu, bilhassa üst çeneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan en önemli meselelerden biridir. Karşımıza çıkan öbür bir sorun de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri tesiri altında vakit içinde gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik sorunlar ile karşılaşılan olaylarda, kullanılan implant sisteminin, düz yahut açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez imali ile sağlanabilir.
Özetle, spesifik muayene, planlama ve uygulama kuralları olan diş implantları 40 yılı aşkın modern-bilimsel implantoloji bilgilerinin de ışığı altında rutin diş hekimliği tedavileri ortasına girmiş ve günümüzde pek epeyce hastaya şifa vermektedirler.
KAYNAKLAR
1. Adell R, Lekholm U, Branemark P-I: Surgical procedures, in Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T(eds); Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Pub.Co.Inc, 1985:211-232.
2. Albrektsson T: Bone tissue response. In Branemark PI, Zarb G,Alberktsson T(eds): Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1985
3. Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986:59:287-296.
4. Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.
5. Albrektsson T, Sennerby L. State of the arka in oral implants. J Clin Periodontol 1991:18:474-481.
6. Altieri JV. Proposed augmentation of popular tooth-numbering systems addressing pontics, implants, and restoration connectors. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:244-245.
7. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner B. Single-Tooth Restorations Supported by Osseointegrated Implants: Results and Experiences From a Prospective Study After 2 to 3 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702–711
8. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:321-329.
9. Arzouman M, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar nerve. Proceedings of the 1991 Annual Meeting of The American Academy of Periodontology, Vancouver, BC. Chicago: American Academy of Periodontology; 1991.
10. Babbush CA, Kirsch A, Mentag PJ, Hill B. Intramobile cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987:2:203-216.
11. Bahat O. Treatment Planning and Placement of Implants in the Posterior Maxillae: Report of 732 Consecutive Nobelpharma Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161
12. Bavitz JB, Harn SD. An Anatomical Study of Mental Neurovascular Bundle-Implant Relationships. Int J Oral Maxillofac Implants1993: 8: 563 – 567
13. Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984.
14. Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985.
15. Brisman D L. The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone Temperature During the Drilling of Implant Sites Int J Oral Maxillofac Implants1996: 11: 35 – 37
16. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.
17. Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984:34:93-97.
18. Carmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG, in Alberktsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Quintessence Pub.Co., Inc.1989 p61-63.
19. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implant Res 1998:9:131-135.
20. Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive membran technique. Italian Journal of Osseointegration 1991:1:14-25.
21. El Charkawi HG, El Wakad MT, Naser ME. Modification of osseointegrated implants for distal-extension prostheses. J Prosthet Dent 1990:64:469-472.
22. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986:44:4
23. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 1985.
24. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151–157.
25. Federation Dentaire Internationale. Two-digit system of designating teeth. Int Dent J 1971:21:104-106.
26. Haanaes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol 1990:17:516-524.
27. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
28. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176-184.
29. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209.
30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991:17:126-131.
31. Lundgren D, Laurell L. Occlusal force pattern during chewing and biting in dentitions restored with fixed bridges of cross-arch extension. II. Unilateral posterior two-unit cantilevers. J Oral Rehabil 1986:13;191-203.
32. Matthews L, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg 1972;54A:297–308.
33. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg 1978:60:150.
34. Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location: A clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7:37-40.
35. National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA 1988:117:509-13.
36. Rosenquist B. Implant Placement in Combination With Nerve Transpositioning: Experiences With the First 100 Cases Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:522–531
37. Sandallı P. Blade, bikortikal ve silindir implantlara ilişkin klinik müşahedeler. Türk Oral İmplantoloji Derneği 1. Bilimsel Kongresi, 31 Ekim-3 Kasım 1991, İstanbul. Bilimsel program kitapçığı, sf 36.
38. Sandallı P. Success and failure in oral implantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California, 24-27 Aug, 1995.
39. Schnitman PA, Schulman LB: Dental implants: Benefits and risk, in NIH consensus development conference.U.S.Dept. of Health and Human Services,1979,1-351.
40. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implant II: extraction sockets. Italian J Osseointegration 1991:1:40-54.
41. Swedish Council on Technology Assessment in Health Deva. Bone-anchored implants in the head and neck region. Report from aconference. Stockholm: Civiltryck AB, 1989:91.
42. Tatum OH Jr, Lebowitz S. Anatomic considerations for dental implants . J Oral Implantol 1991; 17:16-21.
43. Uhthoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55:633.
44. Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991:18:488-493.
45. Wachtel HC, Langford A, Bernimoulin JP, Reichart P. Guided bone regeneration next to osseointegrated implants in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:127-135.
46. Wood R M, Moore D L. Grafting of the Maxillary Sinus With Intraorally Harvested Autogenous Bone Prior to Implant Placement. Int J Oral Implantol 1988: 3: 209 – 214
47. Worthington P, Bolender C L, Taylor T D.The Swedish System of Osseointegrated Implants: Problems and Complications Encountered During a 4-Year Trial Period. Int J Oral Maxillofac Implants1987:2: 77 – 84